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Dell’apprensione e di altri demoni

Di tutto quello che cerchiamo di misurare in riabilitazione l’apprensione è senz’altro il costrutto più affascinante. Utilizzo la parola costrutto perché, quando vogliamo definire qualcosa legato all’esperienza umana, la riduzione ad un termine o concetto risulta sempre scarsa semplificazione. Come avviene per il dolore.

Usiamo dolore per definire mali fisici (se scendo le scale ho dolore al ginocchio) e emozioni profonde (il lutto è un dolore che strazia l’anima). Lo osserviamo, lo descriviamo, diamo per scontato capire il dolore dell’altro. Ma come dimostrano esperienze visive tipo il colore, ognuno ha una percezione diversa di quello che vede, e usa parole diverse per descriverlo.

Ritornando alla fisioterapia, l’apprensione è un fenomeno presente in quadri di instabilità di spalla (ma non solo) descritto come ansia o resistenza ai movimenti dell’articolazione vicini ai limiti articolari.

Sebbene difetti ossei o capsulari siano presenti anche in soggetti stabilizzati chirurgicamente, alcuni pazienti possono sperimentare apprensione senza nessuna possibilità di dislocazione. Ora nasce una domanda: se l’apprensione è un meccanismo che vuole evitare un evento traumatico come la dislocazione dell’articolazione, perchè in chi ha effettuato chirurgia ne osserviamo ancora gli effetti?

Le strade possono essere due:
1 – l’intervento chirurgico non ha garantito la stabilità meccanica
2 – la biomeccanica e gli input periferici non solo i soli attori di questo dramma.

In astronomia, quando si osserva una nebulosa, aumentando la potenza e quindi il diametro del telescopio, si usa il termine “risolvere in stelle” per descrivere la capacità che ha lo strumento di restituire un’immagine più nitida di qualcosa di offuscato all’occhio umano o con strumenti mediocri. Quale potrebbe essere quindi il corrispettivo qui?

Se dovessimo aspettare che la prossima risonanza magnetica a 7 Tesla per osservare la spalla (eccola) diventi di uso comune probabilmente ci vorranno ancora diversi anni.

Forse abbiamo guardato nella direzione sbagliata?

Per fortuna, nel 2015, dei ricercatori hanno posto sotto l’obiettivo del loro telescopio qualcos’altro. Shitara e colleghi si sono chiesti: cosa ci sarà di diverso nel funzionamento del cervello in soggetti con apprensione legata a spalla instabile e soggetti sani (clicca se vuoi leggere l’articolo).

Sembra che nei pazienti aree del cervello come l’amigdala e l’ippocampo siano fortemente attive sia durante movimenti passivi in ABER che durante l’osservazione di determinati movimenti in video.

Diversamente rispetto alle aree corticali superiori (corteccia motoria e corteccia somatosensoriale) che sono deputate al controllo dei movimenti e alla sensibilità tattile superficiale e profonda, amigdala e ippocampo fanno parte di quel network di strutture chiamate sistema limbico, implicato in meccanismi legati ad ansia, paura e altre spinte comportamentali emotive.

L’amigdala si attiva in processi quali riconoscimento, innesco e mantenimento di emozioni legate alla paura, espressioni facciali minacciose e ambienti potenzialmente pericolosi, e infine nel coordinare risposte alla minaccia e al pericolo. L’ippocampo contribuisce alla memoria a breve e a lungo termine, alla memoria spaziale. Paura e memoria.

E’ strano come, da fisioterapisti, lavoriamo con persone le quali hanno subito traumi importanti o chirurgia, e i nostri obiettivi principali sono, nella maggior parte dei casi, muscoli tendini e articolazioni. Dovremmo rivalutare il focus degli interventi. Il nostro organismo (e il nostro cervello), cosi come lo conosciamo oggi, è una macchina complessa, plastica, capace di grandi cambiamenti. Non solo esercizi per recuperare il ROM, la forza o la propriocezione, ma esercizi che, in un setting riabilitativo che comunica sicurezza, sfidano le variabili legate all’evento “lussazione”, partendo da un ambiente controllato per andare in direzione sempre più caotica. Usare l’attenzione, il senso di sfida, le dinamiche del gioco.

I ricordi cosi come le paure non si possono cancellare, ma si possono creare nuovi ricordi, che sovrascrivono i vecchi.

Fisio/psico/coach?

Ogni volta che il discorso “cervello” viene fuori c’è qualcuno pronto a dire che i fisio non sono psicologi. Ma noi non siamo ortopedici, che vedono il paziente anestetizzato ed hanno come unico focus garantire l’outcome biomeccanico/anatomico. Noi siamo i professionisti della funzione (ed anche questo sarebbe riduttivo) e la funzione è una di quelle proprietà “emergenti” ovvero, una proprietà che compare quando un numero di entità più semplici (muscolo, tendine, osso, neuroni) operando in un ambiente, danno origine a comportamenti più complessi della semplice somma dei singoli agenti.

Pensate alla velocità di una macchina, il motore preso da solo non può andare veloce, le ruote singolarmente non possono andare veloci ( a meno di rotolare giù per una montagna), ne tantomeno possono fare gli altri componenti presi singolarmente. Ma nell’insieme un’auto possiede la proprietà della velocità.

Conclusione

Ripensando alle proprietà dei sistemi complessi, forse Engel con l’introduzione del suo sistema biopsicosociale, puntava a spostare l’attenzione del clinico dal singolo componente (organo) all’insieme dei componenti (l’essere umano). Anche nel caso dell’apprensione, come nel dolore, cercare una soluzione soltanto distrettuale potrebbe non portare a risultati soddisfacenti. Con questo non sto dicendo che il recupero della forza o del ROM a livello della spalla è inutile, anzi, ogni singolo componente di questo sistema umano dovrebbe essere migliorato, e nel frattempo il miglioramento di una sola variabile potrebbe portare a grandi cambiamenti nell’intero organismo.

Lavorare un tassello alla volta, avendo come direzione l’intero puzzle. Come sempre be smart!

Cos’è la Cervicobrachialgia?

La cervicobrachialgia è una condizione dolorosa che si manifesta nella zona cervicale del collo e si irradia verso il braccio, e talvolta fino alla mano. Di solito, il dolore ha origine nel rachide cervicale (la parte posteriore del collo) e si diffonde a un arto superiore o a entrambi.

Cervicobrachialgia: Cause e Sintomi

In caso di cervicobrachialgia, il dolore può essere localizzato non solo nel collo, ma anche nel braccio, nel gomito, nell’avambraccio o nella mano. I sintomi variano a seconda della causa e della specifica patologia sottostante.

Le cause più comuni includono:

Ernia del disco cervicale: causa più frequente, dovuta alla compressione dei nervi cervicali.
Protrusione discale cervicale: un’ernia discale meno grave, che causa comunque compressione.
Sindrome dello stretto toracico: sindrome che interessa i nervi e i vasi sanguigni tra collo e spalla.
Stenosi vertebrale cervicale: restringimento del canale vertebrale per compressione da ernie o spondilolistesi.
Disfunzioni muscolari: problematiche che coinvolgono trapezio, romboide, deltoide e altri muscoli della spalla.

Quando la causa è un’ernia cervicale, i sintomi tipici includono:

Formicolio al braccio che può arrivare alla mano
Debolezza del braccio e/o della mano
Dolore al collo, soprattutto in estensione e rotazione
Intorpidimento del braccio, dell’avambraccio e della mano
Sensazione di bruciore, calore o scosse elettriche

Se il problema è causato dai muscoli del collo o da una protrusione discale, i sintomi sono generalmente meno intensi rispetto a quelli causati da un’ernia completa. In alcuni casi, il paziente trova sollievo tenendo il braccio vicino al corpo.

Quando la cervicobrachialgia è dovuta a una sindrome dello stretto toracico, il dolore cervicale è più lieve e si concentra nella zona compresa tra collo, spalla e muscolo pettorale.

Diagnosi della Cervicobrachialgia

La diagnosi di cervicobrachialgia è di competenza del medico, che può avvalersi di esami strumentali come radiografie, risonanza magnetica o TAC cervicale. Durante la valutazione fisioterapica, il fisioterapista valuta i movimenti della testa e della spalla e verifica la funzionalità del plesso brachiale attraverso specifici test di neurodinamica.

Trattamento e Esercizi per la Cervicobrachialgia

Il trattamento è solitamente conservativo e prevede l’uso di farmaci (prescritti dal medico) associati a fisioterapia. L’approccio fisioterapico si compone di terapia manuale e esercizi. Gli esercizi per la cervicobrachialgia mirano a ridurre il dolore, il formicolio e l’intorpidimento al braccio e alla mano, migliorando il movimento dei nervi cervicali e l’equilibrio muscolare.

Esercizi Consigliati per la Cervicobrachialgia

Gli esercizi per la cervicobrachialgia includono:

Esercizi per migliorare il movimento del collo
Esercizi di mobilità per i nervi del plesso brachiale
Esercizi per rafforzare i muscoli del collo e della spalla
Esercizi per aumentare la mobilità della spalla e della parte dorsale del rachide

Questi esercizi aiutano a migliorare la mobilità dei nervi e dei muscoli, alleviando i sintomi della cervicobrachialgia.

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Tendine sovraspinato o sovraspinoso: che cos’è, come si cura?

Il tendine sovraspinato, o del muscolo sovraspinoso, è un tendine che appartiene alla cuffia dei rotatori, l’insieme di tendini che avvolge la testa omerale a livello della spalla e che ne consente alcuni movimenti, oltre a garantirne stabilità. Tra tutti i tendini della cuffia dei rotatori, il tendine del sovraspinato è quello che più frequentemente va incontro a patologie, lesioni o infiammazione.

Nel caso dell’infiammazione del sovraspinato, in assenza di lesione, saranno presenti alcuni segni e sintomi specifici mentre in caso di lesione o rottura del tendine del sovraspinato la situazione sarà ben diversa e, seppur sia più disabilitante, meno difficile da identificare. Lo scopo delle prossime righe sarà proprio quello di approfondire cos’è il tendine del sovraspinato, cosa avviene durante la sua lesione e ottenere alcuni consigli pratici su questa patologia.

Infiammazione del tendine

L’infiammazione a carico del tendine, anche nel caso del muscolo sovraspinato o sovraspinoso, è un disturbo doloroso secondario a processi di degenerazione della struttura tendinea, l’area anatomica compresa tra muscolo ed osso. Come detto, il tendine del sovraspinato appartiene alla cuffia dei rotatori, complesso muscolo-tendineo più ampio che garantisce stabilità alla spalla e ne consente una corretta centratura (all’interno della glena della scapola) per il movimento. La spalla, tuttavia, è un’articolazione molto delicata dal punto di vista della stabilità: essendo le superfici articolari poco congruenti e poco ampie dal punto di vista osseo, è richiesta un’attività muscolare molto importante perché non incorra in problematiche di rottura tendinea o, talvolta, di dislocazione (lussazione) articolare. In caso di microtraumi ripetuti nel tempo o di eccesso di attività attraverso movimenti del braccio (in particolar modo oltre l’altezza della spalla), è possibile sviluppare infiammazione al sovraspinato o sovraspinoso e, nei casi estremi, rottura del tendine del sovraspinato o sovraspinoso.

Lesione del tendine del sovraspinato

La lesione del tendine del sovraspinato o sovraspinoso è una condizione clinica piuttosto comune che si manifesta principalmente con difficoltà di movimenti del braccio oltre la spalla, dolore notturno, rigidità alla spalla, evidente sollevamento della spalla durante i movimenti del braccio verso l’alto (per compensare il movimento), difficoltà nell’apertura laterale delle braccia e, seppur non sia una regola, potrebbe associarsi a un trauma in soggetti giovani-adulti (mentre è possibile non sia necessario un trauma per avere una lesione in soggetti anziani). Più raramente si associa a gonfiore al braccio o alla spalla.

La lesione del tendine del sovraspinato, però, non è sempre sintomatica. Nei casi in cui la lesione o rottura del tendine sia secondaria a un trauma è molto più probabile sviluppare sintomi – anzi è molto raro non vi sia dolore in conseguenza ad un trauma alla spalla. Tuttavia, vi sono molti pazienti con lesione o rottura del tendine del sovraspinato o sovraspinoso che non hanno alcun sintomo. Tali lesioni o rotture, probabilmente, sono riconducibili a vecchie problematiche a carico della spalla che, nel tempo, sono state “compensate” da un’attività muscolare sufficiente perché la spalla adempiesse al proprio scopo. Non è raro, infatti, visitare pazienti con rotture tendinee a carico della spalla che non hanno alcun problema di movimento ma, ad esempio, solo dolore. Quest’ultima situazione clinica, scienza alla mano, dovrebbe essere più caratteristica di una “semplice” infiammazione del sovraspinato o di dolore di spalla correlato alla cuffia dei rotatori, ma non a una rottura che, per definizione, dovrebbe compromettere il movimento della spalla.

Alla luce di queste considerazioni, è estremamente importante sottoporsi a una visita completa con il proprio fisioterapista specializzato in ambito muscoloscheletrico per scoprire la natura del proprio disturbo, la causa e scoprire, se presente, se la lesione o rottura del tendine sia davvero la ragione dei propri sintomi o se, come avviene spesso, possa essere considerata un normale “invecchiamento” della spalla.

Intervento tendine sovraspinato in artroscopia

Uno dei rimedi o delle cure più comuni e conosciute per la rottura del tendine del sovraspinato è l’intervento in astroscopia: la ricostruzione dei tendini della cuffia dei rotatori. Questo intervento è comunemente praticato dai medici specialisti in ortopedia in questi casi in cui la riabilitazione non sia in grado di restituire una buona funzionalità del braccio. Va ribadito, tuttavia, che a oggi la chirurgia per le problematiche di spalla è stata largamente ridimensionata: l’intervento di artroscopia la lesione del tendine del sovraspinato, infatti, viene proposta a pazienti selezionati e non più a chiunque.

Chi sono i candidati per l’intervento al tendine del sovraspinato in artroscopia?

Tutti quei pazienti che si sono sottoposti a riabilitazione attraverso esercizi specifici a carico progressivo (non sono sufficienti pesetti, bastoni o stretching!) fino ad esercizi ben più energici (solo in questo modo può essere allenata una spalla che ha bisogno di sostegno in caso di lesione o rottura del tendine) ma che non hanno ottenuto alcun beneficio dopo un percorso di almeno 3-6 mesi. In caso di riabilitazione non eseguita attraverso esercizi, sarà più che evidente che i miglioramenti possano essere solamente parziali: la riabilitazione, in caso di lesione o rottura tendinea deve essere indirizzata all’aumento della forza di tutti gli altri muscoli che devono sostenere la spalla al posto del muscolo o tendine lesionato. L’alternativa, ovvero eseguire esercizi a bassissimo carico (con elastici o bastoni), è insufficiente.

Gli altri pazienti candidati all’intervento in artroscopia per la rottura del tendine del sovraspinato sono tutti quei pazienti con lesioni o rotture tendinee complete o lesioni massive della cuffia dei rotatori o, ancora, lesioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori che necessitano di una buona funzionalità del braccio (come giovani sportivi).

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Jumper’s knee: tendinopatia rotulea, carico progressivo e neuroplastic training

In questo articolo voglio parlarti di una patologia che colpisce soprattutto atleti e sportivi amatoriali: è la tendinopatia rotulea o ginocchio del saltatore. Con una prevalenza doppia nei maschi, questo disturbo si manifesta spesso in adolescenti e giovani. Ci sono diversi livelli di patologia che può essere o meno sintomatica dando dolore e deficit funzionali. Ad oggi, carico progressivo e allenamento gesto specifico sono gli strumenti che hanno dato i migliori risultati. Negli ultimi anni si sta facendo strada un nuovo concetto che si affianca alla riabilitazione classica ovvero il tendon neuroplastic training. Vediamo nel dettaglio di cosa si tratta.

Gli stadi di una tendinopatia

Chiamata tendinite o tendinosi a seconda della sua presentazione temporale, la tendinopatia negli anni ha visto cambiare i modelli razionali sulla quale viene concettualizzata, spostandosi dal modello infiammatorio e dal modello della risposta cellulare del tendine per arrivare al continuum model of tendon pathology. In questo quadro abbiamo diversi stadi in cui il tendine può trovarsi. Inoltre funzione, dolore e patologia strutturale si combinano per dare diverse presentazioni. Potremmo trovarci quindi di fronte ad un ginocchio doloroso con presenza di patologia all’imaging oppure osservare quadri di rottura spontanea in cui non si sono mai manifestati sintomi.

Carichi sul tendine

I normali carichi a cui un tendine è sottoposto sono: tensione, compressione, frizione, forze di taglio ed infine una combinazione di questi stimoli. Quello che sappiamo è che il carico combinato è il più irritante per le strutture tendinee. I giovani atleti infatti sono spesso impegnati in salti, cambi di direzione o movimenti rapidi con ampio ROM. Questo porta il tendine in una condizione reattiva (tendinopatia reattiva). Senza il giusto riposo e la corretta gestione del sovraccarico si può passare da una tendinopatia reattiva ad una disriparazione tendinea fino alla vera e propria tendinopatia degenerativa. Mentre le altre condizioni sono reversibili quest’ultima rappresenta un punto di non ritorno per il tendine. Non è raro infatti osservare alla risonanza magnetica aree degenerative completamente circondate da tessuto sano. Questo fa si che il tendine continui a svolgere la sua funzione, anche a livelli alti come possono essere le richieste di uno sportivo.

HSR versus Eccentric training

E’ risaputo che l’esercizio terapeutico rappresenta oggi il gold standard nel trattamento delle tendinopatie. “Allora mi iscrivo in palestra e comincio a fare squat?” Non è cosi facile. Bisogna valutare bene la presentazione, la fase in cui si trova il tendine, la capacità di carico attuale e le richieste funzionali di quel tendine, le caratteristiche dell’individuo, i fattori psicosociali, a che punto della stagione ci troviamo se lavoriamo con un individuo sportivo etc… I protocolli maggiormente utilizzati finora sono stati l’Heavy Slow Resistance e l’esercizio eccentrico con sovraccarico. Il primo prevede di utilizzare un grosso carico e di eseguire l’esercizio in maniera molto lenta ( 3” concentrico e 3”eccentrico) per aumentare il time under tension del tendine, il secondo invece concentra il lavoro solo nella fase eccentrica del gesto utilizzando carichi esterni.

L’importanza di allenare la corteccia

Ulteriori studi nell’ambito delle neuroscienze hanno scoperto che i livelli di inibizione corticale e di eccitabilità dei muscoli coinvolti nella tendinopatia sembrano essere alterati. Questo presuppone che c’è un disturbo del controllo motorio in questi individui. Da queste intuizioni Ebonie Rio e colleghi hanno coniato il concetto di tendon neuroplastic training (link dell’articolo). E’ importante quindi prendere in considerazione non solo il tendine come target della riabilitazione ma includere nel programma anche esercizi che andranno a stimolare la neuroplasticità con focus attentivi esterni, utilizzo del metronomo o altri stimoli di tipo cognitivo durante l’esecuzione degli esercizi in carico.

Conclusioni

La prossima volta che ti trovi a gestire un atleta con tendinopatia o uno sportivo ricreazionale non dimenticare che l’esame iniziale, la pianificazione e la varietà di stimoli utilizzati durante l’esercizio possono fare una grossa differenza nell’outcome. Non tutti i tendini sono uguali cosi come le persone. Evita quindi di affidarti ad un protocollo prestampato ma stila un programma fatto su misura. Parti dalla capacità attuale per arrivare alla capacità richiesta utilizzando il sovraccarico progressivo e lavorando su tutte le componenti che possono incidere nel percorso.

Come sempre be smart!

Catastrofizzazione: cos’è e perchè dovremmo prenderla in considerazione

In questo articolo voglio parlarti di uno degli aspetti legati al dolore cronico che molto spesso viene sottovalutato e del perché è importante nel processo riabilitativo. La paura.

Siamo animali emozionali, le emozioni guidano la maggior parte delle azioni che compiamo e che “non compiamo”. John Leach, psicologo dell’Università di Portsmouth, studioso del comportamento in situazioni di emergenza, ha stimato che durante una situazione fortemente rischiosa il 75% delle persone è incapace di pensare in maniera razionale, restando letteralmente bloccato dalla paura.

Si, perché la paura può bloccare. Può bloccare il pensiero. Può bloccare il movimento.

Cosa intendiamo per paura? E’ una reazione emozionale ad una minaccia immediata, identificabile e specifica, potremmo pensare ad essa come ad un meccanismo di difesa dell’organismo verso qualcosa che potrebbe essere dannoso.

Ti starai chiedendo, adesso, cosa ha a che fare la paura con funzione e disabilità. Faccio subito un parallelo con un altro meccanismo che conosciamo bene: il dolore.

Anche il dolore può essere identificato come un meccanismo di difesa, che ci protegge da un danno reale o potenziale.

Modello Fear-Avoidance

Esiste un modello, il Fear-Avoidance Model, che ha cercato di spiegare la relazione che esiste tra questi due meccanismi e la probabilità di sviluppare disabilità e dolore nel lungo termine.

A guardarlo cosi, come tutti i modelli che parlano di qualcosa di poco tangibile come i pensieri e le emozioni di un individuo, non sembra possa aggiungere molto alla nostra pratica di fisioterapisti. Noi lavoriamo con muscoli, tendini, ossa e articolazioni. Al massimo, se non si trova la causa del dolore, possiamo sempre dire che l’individuo “somatizza” troppo lo stress. La causa più inflazionata dei mali dell’uomo dopo il peccato originale…

Però, questo modello spesso ha un volto. Ti faccio un breve esempio.

Viene da voi in studio Michele, 53 anni, impiegato. Ha iniziato a sentire un po’ di mal di schiena quando, 2 settimane fa, facendo giardinaggio ha spostato un grosso vaso. All’inizio non ha sentito dolore ma la sera faceva fatica a stare diritto e la mattina dopo si è svegliato con un forte dolore alla schiena che lo ha bloccato a casa. Adesso il dolore va un po’ meglio ma ha paura che ci sia qualcosa di “rotto”. Il suo dottore ha suggerito una risonanza magnetica e gli ha detto di prendersi qualche giorno di riposo dal lavoro e di evitare di piegare la schiena e di fare grossi sforzi.

Suo padre, contadino ormai in pensione, circa 15 anni fa ha dovuto subire un intervento di fusione vertebrale per mal di schiena persistenti. Anche dopo l’intervento però le cose sono andate in maniera piuttosto simile se non peggio.

Procedete con il vostro esame, arrivate al punto in cui chiedete a Michele di flettersi in avanti per valutare ROM e qualità del movimento a livello lombare. Si piega di pochissimi gradi, le dita delle mani non arrivano neanche alle ginocchia. Riferisce di sentire una sensazione di fastidio, ha paura di sentire dolore, ha paura di farsi più male, che se c’è qualcosa di rotto si possa rompere più di quanto lo sia già. Ci chiede cosa possiamo fare per farlo stare meglio.

Lo trattiamo, magari un massaggio, una Tecar e un po di kinesiotape alla fine. Gli raccomandiamo di non fare grossi sforzi, di migliorare la postura stando dritto e di riprendere l’attività in maniera graduale.

Michele torna a casa, sente ancora un po’ di dolore ma va meglio, pensa che essendo un po’ più attento alla postura, evitando di stare troppo piegato ed evitando attività provocative starà presto meglio.

Però Michele è un impiegato, passa 9/10 ore seduto ad una scrivania. Il suo dolore non sparisce anzi, rimane costante, a livelli bassi, sempre presente. Lo tiene sempre su chi va la, ha paura di piegarsi, ha paura di prendere in braccio suo figlio per giocare. Comincia a pensare che probabilmente farà la fine di suo padre. Va da un ortopedico, poi da un neurologo, poi vede un’osteopata e infine torna da voi. Dolorante, confuso e spaventato.

Il potere delle parole

Questo è un quadro esagerato, catastrofico quasi. Eppure è molto comune.

Ora, riguardando l’immagine del modello fear-avoidance cerchiamo di capire dove avremmo potuto agire diversamente. Quando Michele era in studio da noi ci ha chiesto cosa potevamo fare per farlo stare meglio.

In questo caso la parola giusta è RASSICURARE, parlargli.

Tutto qui? Tutto qui, semplice!

La semplicità è l’ultima sofisticazione.
Leonardo Da Vinci

So già cosa stai pensando, sembra troppo facile. Ma dire che sia semplice non vuol dire che sia facile. Come fare? Spiegandogli la situazione, l’evoluzione del mal di schiena, la capacità del corpo di adattarsi e di sopportare, la necessità del movimento, rispondendo ai suoi dubbi. Magari in aggiunta mostrare movimenti, guidando con le mani, facendo sperimentare in una situazione di sicurezza.

Fornendogli gli strumenti necessari per affrontare le sue ansie e paure lo avremmo aiutato a confrontare l’esperienza dolorosa in maniera diversa, dando al corpo modo di recuperare.

E’ facile liberare qualcuno dalla paura? Non lo è, come non è facile educare, rassicurare e dare consigli.

Probabilmente è molto più facile giocare con qualche vertebra, spingere un bottone e passare un manipolo. Però questo è un lavoro che anche un meccanico può fare.

Io ho scelto di fare questa professione per essere al servizio dell’altro. E voglio prendere la strada più difficile.

Tu che strada scegli? Choose smart!

Giuseppe.

Di seguito trovi alcune ref interessanti sull’argomento

People with low back pain want clear, consistent and personalised information

What matters most to people in musculoskeletal physiotherapy consultations?

Neck pain: quando esercizio e terapia manuale non bastano

I disturbi del collo sono uno dei problemi più frequenti nella popolazione generale. Con un tasso di incidenza tra il 22% e il 70%, almeno il 50% degli individui ha sperimentato un dolore cervicale negli ultimi 6 mesi. Inoltre con l’aumentare dell’età aumenta anche la prevalenza, specie nel genere femminile (piu info qui). Nella mia piccola esperienza nella pratica clinica quasi un paziente su due lamentava di problemi cervicali. Che significa questo?

Saper riconoscere, valutare e trattare il dolore cervicale oggi richiede più della semplice capacità di decifrare la scrittura del medico (già compito complesso) che ha riferito il paziente al nostro studio e necessità di più della sola applicazione di elettrodi/manipoli/thrust/aghi/lista di cose da attaccare al collo del paziente o di trovare movimenti disfunzionali da correggere.

IL COLLOQUIO INIZIALE

Di fondamentale importanza nel primo incontro è la ricerca di eventuali red flags per poter eseguire uno screening iniziale e decidere se il paziente necessità di una visita presso una figura specialistica. Infatti sono diverse le patologie che possono mimare un disturbo muscoloscheletrico in questa regione( infezioni, neoplasie,fratture, problemi cardiovascolari). Data l’importanza dell’argomento referral approfondiremo le red flags per il distretto cervicale in un altro articolo.

Una prima classificazione utile possiamo trovarla in una linea guida basata su revisioni sistematiche dell’Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration (link al paper). Qui il dolore cervicale viene definito come NAD (Neck pain and Associated Disorders) ed è suddiviso in 4 gradi:

NAD I = nessun sintomo o segno che suggerisce patologie strutturali maggiori, minima o assente l’interferenza con le attività della vita quotidiana (ADL)
NAD II = nessun sintomo o segno di patologie strutturali maggiori ma maggiore interferenza del dolore con le ADL
NAD III = nessun sintomo o segno di patologie strutturali maggiori, presenza di segni neurologici come riduzione nei riflessi tendinei, debolezza, deficit sensitivi
NAD IV = segni e sintomi di una patologia maggiore strutturale

Inoltre le raccomandazioni per il trattamento sono suddivise in base all’insorgenza dei sintomi ( <di 3 mesi o >di 3 mesi).

TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO

Adesso faccio una breve analisi personale, citando i trattamenti indicati all’interno delle linee guida e quanto riscontrato nella mia pratica. Innanzitutto, quando penso al NAD IV sento la voce di Gandalf mentre combatte il Balrog che dice al resto della compagnia “FUGGITE SCIOCCHI”.

Questa è una condizione che deve essere riconosciuta e riferita subito, conoscere le red flags è importante. Attenzione però, la presenza di una singola red flags non è sinonimo di patologia grave, c’è la possibilità di inviare qualcuno che abbia un semplice dolore muscolo scheletrico. Il NAD I e il NAD II sono gestiti nello stesso modo. Il primo punto, che compare anche come prima linea di intervento per il NAD III è educazione, rassicurazione, raccomandazioni sul rimanere attivi. Strano, spendiamo tempo e soldi per migliorare tecniche manuali, imparare a girare manopole di elettromedicali alla moda e poi il primo intervento (azzarderei il più importante ) viene fatto attraverso uno strumento che non abbiamo mai pensato di allenare: la comunicazione. Al primo intervento si aggiunge,nel caso di quadro acuto, uno a scelta tra terapia manuale (mobilizzazioni o manipolazioni) o esercizio con programma casalingo oppure una combinazione dei due. Più o meno simili le raccomandazioni in caso di dolore persistente da più di 3 mesi.

Una leggera differenza invece per il trattamento in acuto del NAD III che vede oltre a educazione, rassicurazioni e raccomandazioni il rinforzo del collo con esercizi supervisionati dal fisioterapista in acuto e se il quadro non cambia dopo 3 mesi dall’insorgenza si suggerisce l’invio del paziente al medico per ulteriori indagini.

Senza scendere nel dettaglio di ogni trattamento mi vorrei solo soffermare su una cosa che salta subito all’occhio: probabilmente a nessuno, nei nostri corsi di laurea in fisioterapia, vengono forniti gli strumenti necessari per affrontare una parte del colloquio con il paziente che è fondamentale.

Considerando che possiamo pensare al dolore come ad una esperienza in cui i processi cognitivi svolgono un ruolo chiave, il solo fornire un trattamento manuale o insegnare qualche esercizio può non sortire gli effetti desiderati se non viene coinvolto l’individuo con le sue opinioni e credenze, paure e aspettative.

The single biggest problem in communication is the illusion that it has taken place.

George Bernard Shaw

Come operare allora? Dobbiamo imparare a comunicare, ad ascoltare, a dialogare, a capire cosa dire e come dirla affinchè quello che diciamo non venga frainteso. Questo non si ferma al solo dolore cervicale ma è esteso per qualsiasi intervento di tipo muscolo scheletrico. Per migliorare le nostre capacità possiamo partire da un piccolo esercizio. La prossima volta che avete a che fare con un paziente cercate, a fine seduta, di chiedergli quello che ha compreso del proprio problema. E’ un buon modo per avere un feedback su quanto sia stata efficace il vostro modo di comunicare.

Come sempre be smart!

Giuseppe

Il modello BioPsicoSociale: cosa può ancora insegnarci?

Era il 1977 quando George Engel introdusse il modello biopsicosociale in medicina, contrapponendosi alla visione biomedica che riduceva lo stato di salute della persona a quello dei suoi organi e tessuti. Da allora diversi passi in avanti sono stati compiuti in fisioterapia, specie sotto il punto di vista della scienza del dolore. Oggi siamo sempre più bombardati da informazioni che ci ricordano che dolore non è sinonimo di danno, che la mente gioca un ruolo fondamentale nella percezione del dolore e un approccio focalizzato solo sui tessuti non ha buoni risultati nel medio e lungo termine.

Ma quanto di questo si traduce nella pratica clinica? Quanti pazienti realmente riescono a capire le informazioni che diamo loro (se le comunichiamo nel modo corretto)? Quanto abbiamo modificato del nostro modo di lavorare in più di 30 anni di modello BPS in fisioterapia?

Fermiamoci per un secondo a pensare a quello che facciamo: ogni giorno lavoriamo con delle PERSONE, ESSERI UMANI, un universo di complessità, difficilmente riducibile ad un cervello chiuso in una scatola (cranica) che guida un robot di ossa, nervi e muscoli che interagisce con altri robocervelli.

Ogni tentativo di semplificare la realtà con un modello è di per se fallibile, eppure la scienza procede proprio per prove ed errori, rivedendo i suoi modelli più e più volte.

In questi anni si sono sviluppati diversi approcci, alcuni si sono concentrati sul trovare la struttura anatomica fonte di tutti i mali del mondo, altri hanno abbandonato l’idea di curare il corpo, nei casi di dolore cronico, per dedicarsi ai problemi del software. Ma non è cosi semplice. Non c’è l’uno senza l’altro. Come nelle filosofie orientali si cerca di superare il dualismo noi dovremmo superare il “trialismo” di guardare un individuo e considerarlo secondo i suoi aspetti bio-psico-sociale. Altrimenti saremo vittime di un percorso di iperspecializzazione in campi sempre più di nicchia della riabilitazione dimenticando il punto di partenza fondamentale, la persona che ci sta di fronte e ci chiede aiuto.

Cosa fa di un fisioterapista un buon fisioterapista secondo me? Non è solo la manualità, non è la mera conoscenza dei protocolli ne gli anni di esperienza. Quello che può fare di noi dei bravi fisioterapisti è quello che sta alla base dei nostri rapporti, l’empatia, la capacità di comunicare, la voglia di aiutare gli altri.

Quello che ha fatto Engel con il modello biopsicosociale è stato ricordare a tutti che li dall’altra parte c’è una persona, che il ruolo del clinico è quello di farsi prossimo. Clinico deriva dal greco klinikòs che significa “che si fa presso il letto”. Questa vicinanza sottolinea l’importanza di puntare su quelle qualità che ci rendono umani e soprattutto “esseri umani migliori”.

Queste sono alcune riflessioni personali, frutto anche dei giorni che abbiamo vissuto e che stiamo vivendo. Non lasciamo che gli eventi ci lascino come ci hanno trovati ma facciamo in modo di custodire gli insegnamenti della storia per crescere insieme come individui e come professione.

Be human, be smart!

Giuseppe