Neck pain: quando esercizio e terapia manuale non bastano

I disturbi del collo sono uno dei problemi più frequenti nella popolazione generale. Con un tasso di incidenza tra il 22% e il 70%, almeno il 50% degli individui ha sperimentato un dolore cervicale negli ultimi 6 mesi. Inoltre con l’aumentare dell’età aumenta anche la prevalenza, specie nel genere femminile (piu info qui). Nella mia piccola esperienza nella pratica clinica quasi un paziente su due lamentava di problemi cervicali. Che significa questo?

Saper riconoscere, valutare e trattare il dolore cervicale oggi richiede più della semplice capacità di decifrare la scrittura del medico (già compito complesso) che ha riferito il paziente al nostro studio e necessità di più della sola applicazione di elettrodi/manipoli/thrust/aghi/lista di cose da attaccare al collo del paziente o di trovare movimenti disfunzionali da correggere.

IL COLLOQUIO INIZIALE

Di fondamentale importanza nel primo incontro è la ricerca di eventuali red flags per poter eseguire uno screening iniziale e decidere se il paziente necessità di una visita presso una figura specialistica. Infatti sono diverse le patologie che possono mimare un disturbo muscoloscheletrico in questa regione( infezioni, neoplasie,fratture, problemi cardiovascolari). Data l’importanza dell’argomento referral approfondiremo le red flags per il distretto cervicale in un altro articolo.

Una prima classificazione utile possiamo trovarla in una linea guida basata su revisioni sistematiche dell’Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration (link al paper).  Qui il dolore cervicale viene definito come NAD (Neck pain and Associated Disorders) ed è suddiviso in 4 gradi:

• NAD I = nessun sintomo o segno che suggerisce patologie strutturali maggiori, minima o assente l’interferenza con le attività della vita quotidiana (ADL)
• NAD II = nessun sintomo o segno di patologie strutturali maggiori ma maggiore interferenza del dolore con le ADL
• NAD III = nessun sintomo o segno di patologie strutturali maggiori, presenza di segni neurologici come riduzione nei riflessi tendinei, debolezza, deficit sensitivi
• NAD IV = segni e sintomi di una patologia maggiore strutturale

Inoltre le raccomandazioni per il trattamento sono suddivise in base all’insorgenza dei sintomi ( <di 3 mesi o >di 3 mesi).

TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO

Adesso faccio una breve analisi personale, citando i trattamenti indicati all’interno delle linee guida e quanto riscontrato nella mia pratica. Innanzitutto, quando penso al NAD IV sento la voce di Gandalf mentre combatte il Balrog che dice al resto della compagnia “FUGGITE SCIOCCHI”.

Questa è una condizione che deve essere riconosciuta e riferita subito, conoscere le red flags è importante. Attenzione però, la presenza di una singola red flags non è sinonimo di patologia grave, c’è la possibilità di inviare qualcuno che abbia un semplice dolore muscolo scheletrico. Il NAD I e il NAD II sono gestiti nello stesso modo. Il primo punto, che compare anche come prima linea di intervento per il NAD III è educazione, rassicurazione, raccomandazioni sul rimanere attivi. Strano, spendiamo tempo e soldi per migliorare tecniche manuali, imparare a girare manopole di elettromedicali alla moda e poi il primo intervento (azzarderei il più importante ) viene fatto attraverso uno strumento che non abbiamo mai pensato di allenare: la comunicazione. Al primo intervento si aggiunge,nel caso di quadro acuto, uno a scelta tra terapia manuale (mobilizzazioni o manipolazioni) o esercizio con programma casalingo oppure una combinazione dei due. Più o meno simili le raccomandazioni in caso di dolore persistente da più di 3 mesi.

Una leggera differenza invece per il trattamento in acuto del NAD III che vede oltre a educazione, rassicurazioni e raccomandazioni il rinforzo del collo con esercizi supervisionati dal fisioterapista in acuto e se il quadro non cambia dopo 3 mesi dall’insorgenza si suggerisce l’invio del paziente al medico per ulteriori indagini.

Senza scendere nel dettaglio di ogni trattamento mi vorrei solo soffermare su una cosa che salta subito all’occhio: probabilmente a nessuno, nei nostri corsi di laurea in fisioterapia,  vengono forniti gli strumenti necessari per affrontare una parte del colloquio con il paziente che è fondamentale.

Considerando che possiamo pensare al dolore come ad una esperienza in cui i processi cognitivi svolgono un ruolo chiave, il solo fornire un trattamento manuale o insegnare qualche esercizio può non sortire gli effetti desiderati se non viene coinvolto l’individuo con le sue opinioni e credenze, paure e aspettative.

The single biggest problem in communication is the illusion that it has taken place.

George Bernard Shaw

Come operare allora? Dobbiamo imparare a comunicare, ad ascoltare, a  dialogare, a capire cosa dire e come dirla affinchè quello che diciamo non venga frainteso. Questo non si ferma al solo dolore cervicale ma è esteso per qualsiasi intervento di tipo muscolo scheletrico. Per migliorare le nostre capacità possiamo partire da un piccolo esercizio. La prossima volta che avete a che fare con un paziente cercate, a fine seduta, di chiedergli quello che ha compreso del proprio problema. E’ un buon modo per avere un feedback su quanto sia stata efficace il vostro modo di comunicare.

Come sempre be smart!

Giuseppe