Di tutto quello che cerchiamo di misurare in riabilitazione l’apprensione è senz’altro il costrutto più affascinante. Utilizzo la parola costrutto perché, quando vogliamo definire qualcosa legato all’esperienza umana, la riduzione ad un termine o concetto risulta sempre scarsa semplificazione. Come avviene per il dolore.
Usiamo dolore per definire mali fisici (se scendo le scale ho dolore al ginocchio) e emozioni profonde (il lutto è un dolore che strazia l’anima). Lo osserviamo, lo descriviamo, diamo per scontato capire il dolore dell’altro. Ma come dimostrano esperienze visive tipo il colore, ognuno ha una percezione diversa di quello che vede, e usa parole diverse per descriverlo.
Ritornando alla fisioterapia, l’apprensione è un fenomeno presente in quadri di instabilità di spalla (ma non solo) descritto come ansia o resistenza ai movimenti dell’articolazione vicini ai limiti articolari.
Sebbene difetti ossei o capsulari siano presenti anche in soggetti stabilizzati chirurgicamente, alcuni pazienti possono sperimentare apprensione senza nessuna possibilità di dislocazione. Ora nasce una domanda: se l’apprensione è un meccanismo che vuole evitare un evento traumatico come la dislocazione dell’articolazione, perchè in chi ha effettuato chirurgia ne osserviamo ancora gli effetti?
Le strade possono essere due:
1 – l’intervento chirurgico non ha garantito la stabilità meccanica
2 – la biomeccanica e gli input periferici non solo i soli attori di questo dramma.
In astronomia, quando si osserva una nebulosa, aumentando la potenza e quindi il diametro del telescopio, si usa il termine “risolvere in stelle” per descrivere la capacità che ha lo strumento di restituire un’immagine più nitida di qualcosa di offuscato all’occhio umano o con strumenti mediocri. Quale potrebbe essere quindi il corrispettivo qui?
Se dovessimo aspettare che la prossima risonanza magnetica a 7 Tesla per osservare la spalla (eccola) diventi di uso comune probabilmente ci vorranno ancora diversi anni.
Forse abbiamo guardato nella direzione sbagliata?
Per fortuna, nel 2015, dei ricercatori hanno posto sotto l’obiettivo del loro telescopio qualcos’altro. Shitara e colleghi si sono chiesti: cosa ci sarà di diverso nel funzionamento del cervello in soggetti con apprensione legata a spalla instabile e soggetti sani (clicca se vuoi leggere l’articolo).
Sembra che nei pazienti aree del cervello come l’amigdala e l’ippocampo siano fortemente attive sia durante movimenti passivi in ABER che durante l’osservazione di determinati movimenti in video.
Diversamente rispetto alle aree corticali superiori (corteccia motoria e corteccia somatosensoriale) che sono deputate al controllo dei movimenti e alla sensibilità tattile superficiale e profonda, amigdala e ippocampo fanno parte di quel network di strutture chiamate sistema limbico, implicato in meccanismi legati ad ansia, paura e altre spinte comportamentali emotive.
L’amigdala si attiva in processi quali riconoscimento, innesco e mantenimento di emozioni legate alla paura, espressioni facciali minacciose e ambienti potenzialmente pericolosi, e infine nel coordinare risposte alla minaccia e al pericolo. L’ippocampo contribuisce alla memoria a breve e a lungo termine, alla memoria spaziale. Paura e memoria.
E’ strano come, da fisioterapisti, lavoriamo con persone le quali hanno subito traumi importanti o chirurgia, e i nostri obiettivi principali sono, nella maggior parte dei casi, muscoli tendini e articolazioni. Dovremmo rivalutare il focus degli interventi. Il nostro organismo (e il nostro cervello), cosi come lo conosciamo oggi, è una macchina complessa, plastica, capace di grandi cambiamenti. Non solo esercizi per recuperare il ROM, la forza o la propriocezione, ma esercizi che, in un setting riabilitativo che comunica sicurezza, sfidano le variabili legate all’evento “lussazione”, partendo da un ambiente controllato per andare in direzione sempre più caotica. Usare l’attenzione, il senso di sfida, le dinamiche del gioco.
I ricordi cosi come le paure non si possono cancellare, ma si possono creare nuovi ricordi, che sovrascrivono i vecchi.
Fisio/psico/coach?
Ogni volta che il discorso “cervello” viene fuori c’è qualcuno pronto a dire che i fisio non sono psicologi. Ma noi non siamo ortopedici, che vedono il paziente anestetizzato ed hanno come unico focus garantire l’outcome biomeccanico/anatomico. Noi siamo i professionisti della funzione (ed anche questo sarebbe riduttivo) e la funzione è una di quelle proprietà “emergenti” ovvero, una proprietà che compare quando un numero di entità più semplici (muscolo, tendine, osso, neuroni) operando in un ambiente, danno origine a comportamenti più complessi della semplice somma dei singoli agenti.
Pensate alla velocità di una macchina, il motore preso da solo non può andare veloce, le ruote singolarmente non possono andare veloci ( a meno di rotolare giù per una montagna), ne tantomeno possono fare gli altri componenti presi singolarmente. Ma nell’insieme un’auto possiede la proprietà della velocità.
Conclusione
Ripensando alle proprietà dei sistemi complessi, forse Engel con l’introduzione del suo sistema biopsicosociale, puntava a spostare l’attenzione del clinico dal singolo componente (organo) all’insieme dei componenti (l’essere umano). Anche nel caso dell’apprensione, come nel dolore, cercare una soluzione soltanto distrettuale potrebbe non portare a risultati soddisfacenti. Con questo non sto dicendo che il recupero della forza o del ROM a livello della spalla è inutile, anzi, ogni singolo componente di questo sistema umano dovrebbe essere migliorato, e nel frattempo il miglioramento di una sola variabile potrebbe portare a grandi cambiamenti nell’intero organismo.
Lavorare un tassello alla volta, avendo come direzione l’intero puzzle. Come sempre be smart!
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